內容源自 川觀新聞
7月2日，川觀新聞記者從四川省醫(yī)保局了解到，按照國家醫(yī)保局等相關部門要求，四川今年下半年將在全省范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)保基金安全。其中，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用這種行為，也將被重點整治。
國家醫(yī)保局、四川省醫(yī)保局將聯(lián)合公安部門通過大數(shù)據(jù)，篩查出“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等可疑線索。各地也將通過大數(shù)據(jù)監(jiān)管，對2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品耗材等予以重點關注。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益。此次專項行動將針對群眾反映強烈的突出問題、基金監(jiān)管的重點難點等領域的醫(yī)保欺詐行為進行嚴厲打擊。其中，以下這些違法違規(guī)行為將重點打擊——
一、定點醫(yī)療機構領域
(1)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金;
(2)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;
(3)虛構醫(yī)藥服務項目;
(4)分解住院、掛床住院;
(5)不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證;
(6)重復收費、超標準收費、分解項目收費;
(7)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;
(8)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算;
(9)其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。
二、定點藥店領域
(1)串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y算;
(2)偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算;
(3)超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y算;
(4)不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證(社保卡)，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算;
(5)與購買人串通勾結，利用參保人醫(yī)療保障憑證(社?？?采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結算;
(6)為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結算;
(7)其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。
三、參保人員方面
(1)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫(yī)?；鹬С?
(2)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
(3)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益;
(4)其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。
四、職業(yè)騙保團伙
(1)違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格;
(2)非法收取參保人員醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療保險證件到定點醫(yī)療服務機構刷卡結付相關費用或套現(xiàn);
(3)協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院;
(4)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
五、異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為
(1)定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療;
(2)定點醫(yī)療機構利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫(yī)?；?
(3)定點醫(yī)療機構以返利、返現(xiàn)等形式誘導異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；?
(4)定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。
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