內(nèi)容源自 醫(yī)有數(shù)
2018年3月國家醫(yī)保局設(shè)立后，為了有效解決醫(yī)?；鸩灰?guī)范使用問題，國家醫(yī)保局按照中央部署，加大了打擊騙保的力度，飛行檢查與日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查一起被作為多形式相結(jié)合的醫(yī)?；饳z查制度予以建立和完善。
2019年以來，國家醫(yī)療保障局共組織130個飛行檢查組，對268家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、56家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、40家商業(yè)保險公司進(jìn)行檢查，查出涉嫌違法違規(guī)金額27.72億元，占近兩年追回資金總數(shù)的8%。
2021年12月1日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見的公告。
未來，醫(yī)保飛檢將更加常態(tài)化、規(guī)范化，關(guān)于醫(yī)保飛檢，醫(yī)院應(yīng)該了解哪些關(guān)鍵點，今天小編為您整理了醫(yī)保飛檢相關(guān)的知識要點：
1，什么情況下可以實施飛行檢查？
醫(yī)療保障行政部門可以啟動實施飛行檢查的情形有五種，包括：
（1）年度工作計劃安排的；
（2）舉報投訴線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；
（3）醫(yī)療保障智能監(jiān)控提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；
（4）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；
（5）其他需要開展飛行檢查的情形。
對于年度工作計劃安排的飛行檢查，醫(yī)療保障行政部門采取“雙隨機(jī)、一公開”的方式組織開展。
此外，因舉報投訴、智能監(jiān)控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風(fēng)險或造成重大社會影響的，以及保密需要等，可直接開展檢查工作。
2，怎樣開展飛行檢查？
國家醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施全國范圍內(nèi)的飛行檢查。省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。此外，省級醫(yī)療保障行政部門可以開展聯(lián)合的、交叉的飛行檢查，但應(yīng)事先向國家醫(yī)療保障行政部門備案。
醫(yī)保飛行檢查是如何檢查的？
醫(yī)保飛檢主要方式：突擊檢查
檢查時間：約一周左右
檢查組成員：檢查專家約40人，由醫(yī)保、財務(wù)、信息、臨床、第三方公司人員組成
檢查分三組：
1.信息組
2.財務(wù)組+設(shè)備組
3.醫(yī)學(xué)組
醫(yī)學(xué)組一般設(shè)三個臨床檢查組
檢查周期：跨度一般2個年度
基礎(chǔ)工作：導(dǎo)數(shù)據(jù)、查資料、 醫(yī)師、護(hù)師訪談 、現(xiàn)場檢查
03，醫(yī)保局“飛行檢查”必查清單
1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》
核查醫(yī)院是否存在超范圍開展診療項目；
核查二級及以下醫(yī)院是否未備案開展“四級手術(shù)”；
2.《放射診療許可證》及大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證
核查是否存在未取得相關(guān)資格證違規(guī)開展大型檢查；
核查實際開展時間是否早于證書取得時間；
3.醫(yī)院科室設(shè)置
是否有科室外包；
部分項目的開展有科室要求（康復(fù)科、營養(yǎng)科、兒科等）；
4.在職職工基本信息、執(zhí)業(yè)類別和職稱統(tǒng)計表
依法執(zhí)業(yè)情況（如西醫(yī)開展中醫(yī)診療）；
本院職工住院情況（體檢住院、虛假住院）；
5.專用設(shè)備盤點表
設(shè)備有沒有（現(xiàn)在有沒有、什么時候購買、什么時候設(shè)備）；
設(shè)備夠不夠（收費數(shù)量、設(shè)備數(shù)量）；
6.藥品出入庫明細(xì)、盤點明細(xì)；耗材盤點明細(xì)、出入庫明細(xì)
現(xiàn)期庫存；
期初庫存；
期末庫存；
期間入庫；
收費數(shù)量；
盤盈、拼余、出院帶藥；
特別注意低值耗材：膠片、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊、注射器；
7.檢驗試劑消耗情況表
消耗數(shù)量；
收費數(shù)量；
8.財務(wù)報表、科目余額表、序時賬
業(yè)務(wù)收入（自費部分、醫(yī)保部分，藥品收入、耗材收入）；
業(yè)務(wù)支出（藥品支出、耗材支出）；
科目余額（藥品資產(chǎn)、藥品負(fù)債、耗材資產(chǎn)、耗材負(fù)債）；
序時賬（入庫數(shù)量、入庫金額、藥品支出、應(yīng)付）；
9.藥物臨床試驗（GCP）項目協(xié)議及受試者基本信息
GCP協(xié)議（約定哪些項目由試驗機(jī)構(gòu)承擔(dān)，不能再收費）；
受試者名單（對應(yīng)的檢查是否收費）；
藥品、耗材、儀器使用等一定要注意五個邏輯
期初庫存+期間入庫-期末庫存=期間出庫≥實際出庫≥收費數(shù)量；
（藥品、耗材、試劑）
期初庫存、期末庫存：藥庫賬=財務(wù)賬
期間入庫數(shù)量、金額：藥庫賬=財務(wù)賬（序時賬）
儀器：最大可使用量＞收費數(shù)量
（收入+資產(chǎn)+應(yīng)收）-（支出+應(yīng)付）＜0
04，飛行檢查結(jié)果的運用
飛行檢查將主要針對醫(yī)院醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)問題和嚴(yán)重欺詐騙保問題進(jìn)行檢查等三方面。
01，在醫(yī)院醫(yī)保管理問題
醫(yī)院是否建立了醫(yī)療保障基金使用的內(nèi)部管理制度，有無專門機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用的管理工作；是否按規(guī)定保管醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)的財務(wù)賬目、會計憑證、處方，治療檢查的記錄、費用明細(xì)，藥品和醫(yī)用耗材的出入庫記錄等資料。
02一般違法違規(guī)問題
主要有：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費和分解項目收費；以及將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)療保障結(jié)算等。
03嚴(yán)重欺詐騙保問題
包括了誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)購藥，提供虛假的證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù)；通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、票據(jù)憑證等方式騙取醫(yī)療保障基金，以及虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等。
那么，對于飛行檢查中所發(fā)現(xiàn)的上述問題，其結(jié)果如何運用關(guān)系到飛行檢查的成效。該辦法明確了被檢省（市）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依法依規(guī)對反饋的涉嫌違法違規(guī)的不同情形，按照相應(yīng)權(quán)限和程序進(jìn)行處理，如：
（一）對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；
（二）對違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的，依法作出行政處罰；
（三）對發(fā)現(xiàn)中共黨員、監(jiān)察對象，或者定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位負(fù)責(zé)同志的相關(guān)涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、犯罪的問題線索，移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；
（四）對涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理；
（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按相應(yīng)規(guī)定處理。
此外，針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期性存在、比較突出的問題，可以約談被檢查對象所在地醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人。
文章匯編自：
吳國民律師，《醫(yī)保基金的飛行檢查》
醫(yī)保筆記，《醫(yī)保局“飛行檢查”必查清單》，作者：BG9DWX
來源：醫(yī)有數(shù)
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