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醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見(jiàn)稿）
第一章 總 則
第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范飛行檢查工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱(chēng)飛行檢查），是指國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。
第三條 飛行檢查應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、實(shí)事求是、公正文明、程序嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t。
第四條 國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施全國(guó)范圍內(nèi)的飛行檢查。
省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展的聯(lián)合、交叉飛行檢查，應(yīng)事先向國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。
第五條 醫(yī)療保障行政部門(mén)可以邀請(qǐng)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展飛行檢查，也可以聘請(qǐng)符合條件的信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展飛行檢查。
第六條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)飛行檢查規(guī)范化和能力建設(shè)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，配置飛行檢查必要的檢查設(shè)備、執(zhí)法取證裝備，提高飛行檢查效率。
第七條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)積極接受新聞媒體等社會(huì)各方參與對(duì)飛行檢查工作的監(jiān)督。
第八條 參加飛行檢查的人員應(yīng)當(dāng)遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行保密、回避、廉潔等紀(jì)律規(guī)定。
第二章 啟 動(dòng)
第九條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)實(shí)施飛行檢查：
（一）年度工作計(jì)劃安排的；
（二）舉報(bào)投訴線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；
（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；
（四）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；
（五）其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。
第十條 醫(yī)療保障行政部門(mén)采取“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的方式組織開(kāi)展年度工作計(jì)劃安排的飛行檢查。因舉報(bào)投訴、智能監(jiān)控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風(fēng)險(xiǎn)或造成重大社會(huì)影響的，以及保密需要等，可直接開(kāi)展檢查工作。
第十一條 醫(yī)療保障行政部門(mén)建立被檢查對(duì)象庫(kù)和飛行檢查組長(zhǎng)、檢查人員、專(zhuān)家?guī)?，根?jù)被檢查對(duì)象、人員變動(dòng)及人員評(píng)價(jià)等情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)被檢查對(duì)象、飛行檢查組長(zhǎng)、檢查人員和專(zhuān)家名單的確定，應(yīng)當(dāng)做到全程留痕、責(zé)任可追溯。
第十二條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌安排，做好工作保障，并派出飛行檢查組開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。
飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和取得本次檢查授權(quán)的熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的其他人員組成。
第十三條 被檢省（市）醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料，并派行政執(zhí)法人員參與現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。
第三章 檢 查
第十四條 飛行檢查組應(yīng)當(dāng)制定飛行檢查的具體實(shí)施方案，明確檢查重點(diǎn)、方式、程序等，主動(dòng)研判風(fēng)險(xiǎn)，視情提出防控預(yù)案。
實(shí)施方案報(bào)經(jīng)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)同意后執(zhí)行。
第十五條 飛行檢查組到達(dá)檢查現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)當(dāng)向被檢查對(duì)象出示相關(guān)工作證件并送達(dá)檢查通知書(shū)，告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。
第十六條 被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照飛行檢查組要求，明確現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，配合現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，及時(shí)提供真實(shí)、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關(guān)材料，如實(shí)回答飛行檢查組的詢問(wèn)。
第十七條 現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)至少有2名檢查人員參加?，F(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)做好文字或音像記錄，記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，客觀真實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。
現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)制作現(xiàn)場(chǎng)筆錄，由當(dāng)事人或者有關(guān)人員以逐頁(yè)簽字或蓋章等方式確認(rèn)。對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)的，檢查人員應(yīng)當(dāng)制作詢問(wèn)筆錄，并經(jīng)詢問(wèn)對(duì)象逐頁(yè)簽字或者按指紋確認(rèn)。
現(xiàn)場(chǎng)檢查認(rèn)為被檢查對(duì)象涉嫌違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障行政處罰程序有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查取證。
第十八條 現(xiàn)場(chǎng)檢查作出檢查結(jié)論前，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)向被檢查對(duì)象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對(duì)象有異議的，可作出解釋說(shuō)明，補(bǔ)充相關(guān)材料。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄、認(rèn)真審核、充分研判。
第十九條 飛行檢查組對(duì)被檢查對(duì)象不配合檢查、未如實(shí)提供相關(guān)資料和信息的，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并及時(shí)移交被檢?。ㄊ校┽t(yī)療保障行政部門(mén)依法依規(guī)進(jìn)行處置。
第二十條 現(xiàn)場(chǎng)檢查需增加檢查力量、延長(zhǎng)檢查時(shí)間的，或因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)報(bào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)。
第二十一條 現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)與被檢?。ㄊ校┽t(yī)療保障行政部門(mén)就檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否充分、定性和定量是否準(zhǔn)確等有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行充分溝通。
飛行檢查組應(yīng)當(dāng)采納被檢?。ㄊ校┽t(yī)療保障行政部門(mén)提出的合理意見(jiàn)，形成客觀、公正的書(shū)面反饋意見(jiàn)，并移交飛行檢查的相關(guān)文書(shū)、數(shù)據(jù)和證據(jù)等材料。
第二十二條 飛行檢查組應(yīng)當(dāng)在飛行檢查結(jié)束時(shí)形成書(shū)面飛行檢查報(bào)告，報(bào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。
第四章 處 理
第二十三條 被檢?。ㄊ校┽t(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到書(shū)面反饋意見(jiàn)和移交資料的30個(gè)工作日內(nèi)，將處理結(jié)果和整改方案上報(bào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)，并在處理完結(jié)后上報(bào)終結(jié)報(bào)告。
被檢?。ㄊ校┽t(yī)療保障行政部門(mén)的處理結(jié)果與移交的檢查結(jié)果存在較大差異的，應(yīng)當(dāng)作出書(shū)面解釋。
第二十四條 被檢?。ㄊ校┽t(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)依法依規(guī)對(duì)反饋的涉嫌違法違規(guī)情形按照權(quán)限和程序進(jìn)行處理：
（一）對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；
（二）對(duì)違反醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的，依法作出行政處罰；
（三）對(duì)發(fā)現(xiàn)中共黨員、監(jiān)察對(duì)象，或者定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位負(fù)責(zé)同志的相關(guān)涉嫌違紀(jì)或者職務(wù)違法、犯罪的問(wèn)題線索，移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；
（四）對(duì)涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)由其他部門(mén)處理的，移送相應(yīng)部門(mén)處理；
（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按相應(yīng)規(guī)定處理。
第二十五條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對(duì)被檢?。ㄊ校┽t(yī)療保障部門(mén)工作的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)后續(xù)查處和整改不力的，可適時(shí)組織力量開(kāi)展飛行檢查“回頭看”。
第二十六條 針對(duì)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長(zhǎng)期性存在、比較突出的問(wèn)題，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)可以約談被檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人。
被約談的醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)提出整改措施，上報(bào)整改情況。
第二十七條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)按照管理權(quán)限，由相關(guān)部門(mén)依紀(jì)依法給予處分。涉嫌犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。
（一）拒不貫徹執(zhí)行或者故意違背黨和國(guó)家的方針政策以及決策部署，或者言行在政治上造成影響，損害黨和國(guó)家利益的；
（二）違反中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神的；
（三）泄露飛行檢查相關(guān)情況、舉報(bào)人信息和被檢查對(duì)象信息、商業(yè)秘密，或者將檢查獲取、知悉的資料和相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的的；
（四）與被檢查對(duì)象或有關(guān)人員有親屬、經(jīng)濟(jì)利益和其他利害關(guān)系，不執(zhí)行回避要求的；
（五）有其他違法違規(guī)和違紀(jì)行為的。
因參加飛行檢查人員的不規(guī)范行為，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)。
第二十八條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)將飛行檢查相關(guān)結(jié)果向同級(jí)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)通報(bào)。
第二十九條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)飛行檢查結(jié)果，曝光典型案例。
第五章 附 則
第三十條 本辦法由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十一條 本辦法自2021年月日起實(shí)施?！夺t(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕21號(hào)）同時(shí)廢止。
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