隨著醫(yī)保支付制度的深化改革，國家醫(yī)療保障局體現(xiàn)出其自身的價(jià)值，不僅以藥品帶量采購方式來抑制藥品成本的不斷上漲，而且發(fā)布了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法”,從采購到使用環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的管理。
近期各項(xiàng)文件的發(fā)布震動(dòng)著整個(gè)醫(yī)藥界，這些改革和政策的出臺(tái)使得完全依靠買賣藥品獲取差價(jià)利益的社會(huì)藥房坐立不安，甚至是刺激到了社區(qū)藥店的神經(jīng)，從而進(jìn)一步加快了社會(huì)藥房經(jīng)營戰(zhàn)略變革的進(jìn)程。
然而，業(yè)界卻很少人關(guān)心或關(guān)注到與此息息相關(guān)的執(zhí)業(yè)藥師，執(zhí)業(yè)藥師未來發(fā)展的命運(yùn)會(huì)發(fā)生什么變化呢？
盡管這2年國家藥監(jiān)局陸續(xù)對(duì)“執(zhí)業(yè)藥師資格考試大綱”進(jìn)行變革修訂滿足職業(yè)需求，相繼修訂出臺(tái)“執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格管理制度規(guī)定”“執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格考試管理辦法”和“執(zhí)業(yè)藥師（藥品使用單位）認(rèn)定辦法”以及最近公開發(fā)布的“關(guān)于規(guī)范藥品零售企業(yè)配備使用執(zhí)業(yè)藥師的通知（征求意見稿）”等，強(qiáng)調(diào)了執(zhí)業(yè)藥師的重要性和不可替代性，并且為此做出了巨大的努力。
然而，筆者認(rèn)為執(zhí)業(yè)藥師的價(jià)值不僅沒有得到廣泛認(rèn)可，而且沒有發(fā)揮其作用，執(zhí)業(yè)藥師存在著諸多的職業(yè)不確定性。
根據(jù)國家人力資源社會(huì)保障部人事考試中心提供的數(shù)據(jù)，截至2020年7月底，全國通過執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格考試的合格人數(shù)累計(jì)達(dá)116萬人。
根據(jù)國家藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心的數(shù)據(jù)，截至2020年7月底，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)為551924人，每萬人口執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)為3.9人；注冊于藥品零售企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師500697人，占注冊總數(shù)的90.7%；
注冊于藥品批發(fā)企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)藥師分別為33994、3795、13240、198人。
從這2組數(shù)據(jù)看，執(zhí)業(yè)藥師自從1994年開始至今已發(fā)展成一支不可忽視的龐大隊(duì)伍，并且這幾年報(bào)考執(zhí)業(yè)藥師資格考試的人數(shù)有增無減。
然而，實(shí)際上執(zhí)業(yè)藥師的整體注冊率還不到50%，這讓我們藥師隊(duì)伍感到了一絲惶恐與不安！
目前，各種跡象表明，整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)普遍對(duì)這支隊(duì)伍的質(zhì)量褒貶不一，有時(shí)甚至有點(diǎn)灰心自棄。
不論是從國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡稱衛(wèi)健委）的態(tài)度，還是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥師的認(rèn)可度，甚至到社區(qū)藥店的經(jīng)營者、包括很多藥店資深店員都感覺考取資格的執(zhí)業(yè)藥師在門店的作用不大，認(rèn)為考取資格證書與實(shí)際工作能力相差甚遠(yuǎn)（特指賣藥和服務(wù)能力）。
為什么會(huì)有這樣的感受和認(rèn)知呢？
讓我們先看一下2017年和2020年衛(wèi)健委2次主導(dǎo)起草的《藥師法（征求意見稿）》（以下簡稱《藥師法意見稿》）。
從《藥師法意見稿》的起草內(nèi)容及說明來看，2次方案起草思路基本是依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》結(jié)構(gòu)和條款復(fù)制修訂出來的，卻丟失了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的執(zhí)業(yè)靈魂。
首次起草的《藥師法意見稿》中沒有一項(xiàng)提到“執(zhí)業(yè)藥師”，而第2次起草做了一定修正，且對(duì)藥師、執(zhí)業(yè)藥師的定義依然還是2支不同隊(duì)伍的管理模式，并沒有體現(xiàn)出要如何權(quán)衡這2支隊(duì)伍的共性需求，以及對(duì)于未來發(fā)展的立足點(diǎn)。
在116萬執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍中到底有多少人是來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師，以及對(duì)于藥師立法的整體思路、角色定位、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、權(quán)利界定以及行為管理等依然模糊。
這樣的《藥師法（征求意見稿）》只能算是藥師隊(duì)伍的一劑安慰劑，這樣來看，《藥師法》遲遲無法出臺(tái)也是在所難免的。
最初建立執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格準(zhǔn)入制度時(shí)，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局的設(shè)想是管理藥品的質(zhì)量，重點(diǎn)是對(duì)制藥廠的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員實(shí)施資格準(zhǔn)入，當(dāng)時(shí)確實(shí)還沒考慮到藥店的發(fā)展及臨床的需求。
隨著藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）的發(fā)展，從執(zhí)業(yè)藥師資格制度逐步擴(kuò)展到藥品批發(fā)、零售和醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥品使用單位）開始，各種矛盾和不適應(yīng)性就逐漸凸顯，執(zhí)業(yè)藥師的角色定位以及立法出現(xiàn)了分歧。
尤其是近期國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范藥品零售企業(yè)配備使用執(zhí)業(yè)藥師的通知（征求意見稿）》更是激起行業(yè)的千重浪，表面上或許是嚴(yán)格要求企業(yè)配備執(zhí)業(yè)藥師，但實(shí)際卻又是放寬了配備條件，允許10多年前已經(jīng)失效的“從業(yè)藥師”在2015年已復(fù)活并延長5年使用至今年底，為何想再次復(fù)活延長5年呢？
這項(xiàng)制度原是當(dāng)年一些省份因執(zhí)業(yè)藥師不足而采取的臨時(shí)性措施。
而今執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍已經(jīng)達(dá)到了116萬人之多，政策為何還走回頭路呢？這讓整個(gè)執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍頓時(shí)無所適從，深感自身的職業(yè)價(jià)值正在貶值。
目前我國藥師職業(yè)有2種管理模式：①國家藥品監(jiān)督管理局管轄的藥師是按職業(yè)資格準(zhǔn)入進(jìn)入行業(yè)執(zhí)業(yè)。②衛(wèi)健委管轄的藥師則是按職稱審評(píng)進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。
職業(yè)資格代表有這個(gè)證就有相應(yīng)能力和資格去實(shí)現(xiàn)和完成這項(xiàng)工作，而職稱評(píng)審是指需要通過評(píng)審來證明有相應(yīng)的技術(shù)能力，從而獲取標(biāo)志這個(gè)技術(shù)能力的職稱。
職業(yè)資格又分為2種，一種是職業(yè)準(zhǔn)入類，即對(duì)涉及公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全等特殊職業(yè)，依據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)或國務(wù)院決定設(shè)置。
由國家統(tǒng)一組織考試，需要滿足工作經(jīng)歷、學(xué)歷等多項(xiàng)要求，并且經(jīng)過資格審核。
此類工作必須要持證上崗，沒有證書就排除在行業(yè)門外了，即沒有這個(gè)證書，再有能力也不能從事這份工作。
另一類是職業(yè)水平評(píng)價(jià)類，是由各行業(yè)內(nèi)部的主管部門或協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)，同樣需要滿足工作經(jīng)歷和學(xué)歷要求。只是作為個(gè)人能力的一項(xiàng)證明，不需要去主管部門注冊，也沒有繼續(xù)教育要求。
水平類證書就是證書本身只代表持證者的水平和業(yè)務(wù)能力。
藥師作為一種涉及人身健康的特殊職業(yè)，實(shí)施職業(yè)準(zhǔn)入類制度是無可厚非的，這也符合國際慣例。
而執(zhí)業(yè)藥師資格準(zhǔn)入考試經(jīng)歷了20多年的洗禮，考試定位已經(jīng)歷多次變革，并且逐漸符合社會(huì)需求。
從過去偏向制藥需求的知識(shí)和技能要求，轉(zhuǎn)向到服務(wù)患者用藥安全的知識(shí)和技能要求，行業(yè)準(zhǔn)入和職能定位漸漸完善和明確。
但是目前執(zhí)業(yè)藥師仍存在有一些問題：其一，就是資格準(zhǔn)入學(xué)歷要求偏低（大專），學(xué)歷偏低導(dǎo)致服務(wù)力、學(xué)術(shù)力、思考力和創(chuàng)新力都不會(huì)很高，而從不參與學(xué)術(shù)交流更是失去了視野，不僅審核醫(yī)師處方?jīng)]有底氣，而且無法與高學(xué)歷的醫(yī)師溝通處理不合格處方。
而在國際上，藥師是高準(zhǔn)入職業(yè)，并且需要匹配協(xié)助醫(yī)師的工作。
其二，由于專業(yè)限制過于寬泛，實(shí)際所涉及的知識(shí)結(jié)構(gòu)和技能要求完全不一樣，難于勝任監(jiān)護(hù)患者用藥安全的責(zé)任。
由于藥學(xué)學(xué)科的不斷演變和逐漸細(xì)化，以滿足社會(huì)變化的不同需求，大致可以分為三大類專業(yè)方向：
①制藥科學(xué)。
②藥學(xué)實(shí)踐。
③藥事管理。
其技能上的知識(shí)結(jié)構(gòu)差異很大，制藥科學(xué)偏向?qū)嶒?yàn)技能，藥學(xué)實(shí)踐偏向臨床技能，而藥事管理偏向管理技能。
此外，我國還有中藥師，其知識(shí)結(jié)構(gòu)和技能更偏向中醫(yī)藥。
國際上藥師準(zhǔn)入的要求普遍采納藥學(xué)實(shí)踐專業(yè)，其知識(shí)結(jié)構(gòu)和臨床技能可以滿足從事服務(wù)臨床和患者用藥監(jiān)護(hù)的需求。
所以，只允許這類專業(yè)的學(xué)生報(bào)考藥師職業(yè)資格。
因此，從職業(yè)發(fā)展、職業(yè)技能角度看，便能解釋為何《藥師法意見稿》和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不情愿接受執(zhí)業(yè)藥師。
當(dāng)然，還有很多因素增加了執(zhí)業(yè)藥師的職業(yè)不確定性。
目前藥店定位的偏頗和政策上無法解決藥師獲利模式的問題，導(dǎo)致藥店的經(jīng)營模式僅依靠藥品買賣的商業(yè)模式，而不是呈現(xiàn)醫(yī)療行為的服務(wù)模式。
日常服務(wù)和績效要求都注重商品買賣的績效結(jié)果，銷售壓力很容易導(dǎo)致執(zhí)業(yè)藥師服務(wù)變形。
因?yàn)閳?zhí)業(yè)藥師的薪酬成本分?jǐn)偟介T店，而門店是以店長主導(dǎo)的管理模式，強(qiáng)調(diào)銷售業(yè)績的增長和任務(wù)的完成率。
盡管目前很多企業(yè)開展慢病管理服務(wù)，但門店依然是以完成銷售任務(wù)為導(dǎo)向的服務(wù)，其中原因很簡單，執(zhí)業(yè)藥師的獲利模式不是依靠服務(wù)所得，而是通過服務(wù)進(jìn)行商品買賣。
另一方面，在宏觀政策上不僅遲遲無法實(shí)現(xiàn)處方外流，而且醫(yī)保帶量采購產(chǎn)品不斷擴(kuò)容，使得即使藥店可以獲得集采藥品的價(jià)格、實(shí)施處方調(diào)配允許加價(jià)15%，但這部分費(fèi)用也并不是醫(yī)保補(bǔ)貼而是患者自付，藥品價(jià)格在門店實(shí)際上并沒有任何競爭優(yōu)勢，有時(shí)還要讓利吸客，因此，這樣的商業(yè)模式不利于執(zhí)業(yè)藥師的生存發(fā)展。
隨著移動(dòng)多媒體技術(shù)的發(fā)展，執(zhí)業(yè)藥師的繼續(xù)教育除了完成要求的學(xué)分外，日常學(xué)習(xí)的方式和各種學(xué)習(xí)內(nèi)容也不少，每個(gè)企業(yè)都有其相應(yīng)的要求，而多數(shù)執(zhí)業(yè)藥師反映自己學(xué)習(xí)時(shí)間太少，白天上班晚上回家后還要繼續(xù)學(xué)習(xí)，平時(shí)又沒有營造專業(yè)的文化土壤，所以即使經(jīng)常要求參加廠家提供的培訓(xùn)活動(dòng)，更多的只是基于產(chǎn)品特點(diǎn)的銷售技巧，而并不是真正的臨床學(xué)術(shù)交流或臨床治療指南的解讀，從培訓(xùn)內(nèi)容和管理模式上都不利于執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行真正的藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，積累自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。
而多數(shù)藥店的店長也并不愿意執(zhí)業(yè)藥師花太多的時(shí)間與患者互動(dòng)交流，認(rèn)為花太多時(shí)間減少賣藥機(jī)會(huì)，沒有收益的事盡量少做。
客觀上來講，這使得執(zhí)業(yè)藥師與患者真正的互動(dòng)交流、踐行監(jiān)護(hù)患者用藥的機(jī)會(huì)變少，而實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)更多的是來自患者的交流以及對(duì)患者問題的判斷和糾偏，執(zhí)業(yè)藥師的實(shí)踐機(jī)會(huì)減少，難于發(fā)揮其應(yīng)有的專業(yè)作用。
專業(yè)服務(wù)需要不斷的學(xué)術(shù)交流和實(shí)踐作為支撐，而目前狀態(tài)是既不參與學(xué)術(shù)交流，工作上又是商品交易導(dǎo)向，幾乎沒有實(shí)踐機(jī)會(huì)，遇到問題也就不能處理，企業(yè)內(nèi)部沒有學(xué)術(shù)要求和氛圍，執(zhí)業(yè)能力自然越來越差，而真正讓執(zhí)業(yè)藥師成為藥品推銷員時(shí)，又因?qū)λ幤犯鼮榱私庾匀荒懬舆^度推銷可能帶來的人命傷害風(fēng)險(xiǎn)，銷售業(yè)績自然比不上普通店員的推銷能力，致使執(zhí)業(yè)藥師的口碑逐漸下滑，這是現(xiàn)行的機(jī)制和考核制度出了問題。
更致命的是GSP認(rèn)證看似提升執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)地位，事實(shí)上其賦予執(zhí)業(yè)藥師的責(zé)任是管理藥品質(zhì)量，而不是管理患者用藥，信息管理僅僅強(qiáng)調(diào)商品信息來源的一致性和銷售數(shù)據(jù)的交易情況。
認(rèn)證體系既缺失了強(qiáng)化藥師形象宣傳，又缺失了對(duì)藥師執(zhí)業(yè)行為的管理，處方調(diào)劑和服務(wù)沒有記錄患者任何信息和藥師意見的要求，也無法得到有效監(jiān)督和管理。
處方藥不是依據(jù)醫(yī)師處方進(jìn)行審核和調(diào)配，而是作為零售產(chǎn)品進(jìn)行銷售管理。
認(rèn)證中沒有細(xì)則規(guī)范，執(zhí)業(yè)藥師在門店沒有專業(yè)服務(wù)區(qū)和工作臺(tái)，專業(yè)服務(wù)與商品交易混合管理。
服裝上與店員一樣又沒有特殊標(biāo)記，門店也沒有任何執(zhí)業(yè)藥師的介紹和宣傳海報(bào)，消費(fèi)者更是不知道是否需要執(zhí)業(yè)藥師。
這樣的情形不僅造成執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)形象大損，而且減弱了服務(wù)價(jià)值，大大削弱了執(zhí)業(yè)藥師在門店的專業(yè)地位，藥店開業(yè)使用執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)照，執(zhí)業(yè)藥師在藥店卻沒有當(dāng)家作主的權(quán)利，所以實(shí)際情況與起草的《藥師法意見稿》需要藥師承擔(dān)更多的責(zé)任相違背。
現(xiàn)實(shí)中真的難于滿足法律制定的要求！藥師對(duì)于患者用藥的責(zé)任到底是由企業(yè)承擔(dān)？還是門店店長承擔(dān)？還是藥師本人承擔(dān)？還是賣藥的店員負(fù)責(zé)呢？到底應(yīng)該起草《藥師法》還是《藥房法》才能在真正意義上保護(hù)執(zhí)業(yè)藥師的職業(yè)權(quán)利和利益呢？這值得我們業(yè)界來深思！
這些因素的存在、不確定性的風(fēng)險(xiǎn)逐漸變大，使得執(zhí)業(yè)藥師更加失去了競爭力。如果我們在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保障體系的建設(shè)上缺失科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，政策上無法為執(zhí)業(yè)藥師創(chuàng)造出專業(yè)服務(wù)的氛圍，經(jīng)濟(jì)上又無法補(bǔ)償其服務(wù)行為承擔(dān)的責(zé)任，企業(yè)在經(jīng)營策略上又將執(zhí)業(yè)藥師推向藥品銷售的火海之中，那么執(zhí)業(yè)藥師的職業(yè)前景真的堪憂。
目前也只有個(gè)別企業(yè)家具備雄才大略，富有社會(huì)責(zé)任感，才會(huì)真正放手讓執(zhí)業(yè)藥師服務(wù)患者又不背任何銷售業(yè)績。
而在當(dāng)下，不僅需要依靠企業(yè)站在更高的視野上，還要從醫(yī)療醫(yī)保的戰(zhàn)略需求思維上定位執(zhí)業(yè)藥師的角色，用好執(zhí)業(yè)藥師，發(fā)揮管理患者用藥和醫(yī)?？刭M(fèi)的作用，為患者、醫(yī)療以及醫(yī)保創(chuàng)造價(jià)值，才能改變執(zhí)業(yè)藥師的職業(yè)命運(yùn)。
如果未來的《藥師法》能夠有效地結(jié)合資格準(zhǔn)入以及職稱審評(píng)2種模式，準(zhǔn)確定位藥師的社會(huì)功能和專業(yè)角色，勢必可以將2支隊(duì)伍整合起來，協(xié)助醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同服務(wù)患者，尤其是在基層醫(yī)療中發(fā)揮監(jiān)護(hù)慢病患者藥物治療管理的作用，減少患者不必要的重復(fù)門診和住院治療，降低整體的醫(yī)療費(fèi)用，筆者相信這樣可以促進(jìn)藥師職業(yè)的良性循環(huán)與發(fā)展。
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