河北構(gòu)建醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng) 自動識別騙保！
2020-05-13行業(yè)資訊
誘導(dǎo)病人住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、盜刷醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品、串換醫(yī)保項(xiàng)目、將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、分解收費(fèi)以及掛床住院……近年來，各種欺詐騙取醫(yī)?；鸬氖侄尾粩喾拢拥?。如何斬斷伸向醫(yī)?；鸬暮谑?，管好人民群眾的“救命錢、保命錢”？去年以來，我省創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，全力構(gòu)建醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管裝上“電子眼”。
“睫狀體特殊治療光凝費(fèi)，這個項(xiàng)目收費(fèi)有問題?！鼻安痪?，在“河北省醫(yī)療監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中，石家莊一家眼科醫(yī)院的一醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目被自動標(biāo)注為醫(yī)?；鹗褂靡牲c(diǎn)。系統(tǒng)顯示，2019年12月1日至30日，該醫(yī)院對病人實(shí)施了眼科手術(shù)，但在手術(shù)項(xiàng)目下加收了睫狀體特殊治療光凝費(fèi)用。“這是一個典型的欺詐騙保行為。”省醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長高棟梁說，隨著國家醫(yī)療保障水平不斷提高，醫(yī)保報銷比例逐漸增大，很大程度緩解了“看病貴”問題，但醫(yī)?；鹨渤闪瞬环ǚ肿友壑械摹疤粕狻?。互聯(lián)網(wǎng)時代如何借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管裝上“電子眼”？對此，省醫(yī)保局研發(fā)了“河北省醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、診療項(xiàng)目、就診信息等與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的所有數(shù)據(jù)，結(jié)合嵌入的監(jiān)管規(guī)則，進(jìn)行自動實(shí)時監(jiān)測分析，并定期對醫(yī)?；鹗褂靡牲c(diǎn)進(jìn)行推送、審核，形成疑點(diǎn)審核閉環(huán)，從而建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全過程監(jiān)控和良性溝通機(jī)制。對于大數(shù)據(jù)系統(tǒng)推送的這個收費(fèi)疑點(diǎn)，石家莊這家眼科醫(yī)院“完全認(rèn)同”，通過該系統(tǒng)立即向省醫(yī)保局說明確認(rèn)后，隨后該系統(tǒng)自動扣除了該項(xiàng)目多收的那部分醫(yī)保費(fèi)用。對于出現(xiàn)的問題，這家醫(yī)院立即進(jìn)行了整改。“截至目前，我省城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)6900多萬人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店達(dá)6.79萬家?！备邨澚航榻B，醫(yī)療是一個專業(yè)性極強(qiáng)的領(lǐng)域，醫(yī)患信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥收費(fèi)項(xiàng)目繁多，產(chǎn)生的海量醫(yī)保數(shù)據(jù)非常復(fù)雜，加之隨著國家打擊力度不斷加大，欺詐騙保方式更加隱蔽，醫(yī)?；鸨O(jiān)管任務(wù)十分艱巨。“如果沒有大數(shù)據(jù)分析監(jiān)管，單靠人工力量逐個醫(yī)院逐份病例地去檢查，很多問題很難發(fā)現(xiàn)和完成。”高棟梁說，當(dāng)前，國家正大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，其中互聯(lián)網(wǎng)賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管大有文章可做，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保監(jiān)管”是今后做好基金監(jiān)管的重要手段。
“建設(shè)‘河北省醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)’，是我省利用信息化、大數(shù)據(jù)技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式的一部分。”省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前，該系統(tǒng)僅覆蓋了省本級的醫(yī)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員，功能還在不斷完善。據(jù)了解，2019年，國家醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，我省被列為國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)省份。作為全國試點(diǎn)省份，省醫(yī)保局依托現(xiàn)有的河北省醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保監(jiān)管”思路，引入第三方軟件公司，搭建全省醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，從軟件開發(fā)、數(shù)據(jù)提取整理和分析、飛檢工作等方面給予技術(shù)支持和提供服務(wù)，既實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，統(tǒng)一監(jiān)管，又可對接全國平臺，給參保人員提供更大便利。“目前，國家正在建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，基金智能監(jiān)管系統(tǒng)是其中一個子系統(tǒng)。”高棟梁介紹，他們自建隊(duì)伍、自主研發(fā)的“河北省醫(yī)療監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”，在全國都屬于創(chuàng)新。“這是一個極其龐大繁雜的工程。”高棟梁說，無論數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則嵌入，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師管理流程優(yōu)化等，都需要接入全省所有參保人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息，以及所有醫(yī)師診療行為、用藥、檢查、看病結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)。以數(shù)據(jù)提取整理和分析為例，由于歷史原因，全省各地市醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)單獨(dú)建設(shè)，數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)、格式、內(nèi)容都沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計時，就必須對各地市的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、清洗和標(biāo)準(zhǔn)化，然后再結(jié)合醫(yī)保政策，從多維度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、梳理規(guī)則、篩查醫(yī)?；鹗褂靡牲c(diǎn)等，工作量非常大。“國家智能監(jiān)管系統(tǒng)建成后，平臺上的數(shù)據(jù)將覆蓋全省醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)動態(tài)對接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。”高棟梁說，這意味著無論是誰去醫(yī)院看病，或是去藥店拿藥，只要使用醫(yī)?；?，都將在平臺上留下痕跡，從而精準(zhǔn)監(jiān)管各種醫(yī)保行為。據(jù)介紹，目前，我省已經(jīng)自主研發(fā)了異地就醫(yī)監(jiān)管平臺、防掛床監(jiān)管平臺、城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥管理平臺等信息系統(tǒng)，初步形成了大數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)管、“互聯(lián)網(wǎng)+基金監(jiān)管”新模式。
■構(gòu)建醫(yī)?；痖L效監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，提高智能化監(jiān)管水平，是打擊欺詐騙保、規(guī)范醫(yī)療行為的重要手段，更是健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制重要內(nèi)容。高棟梁說，要管好參保人的“救命錢、保命錢”，必須在建機(jī)制定規(guī)則，完善政策法規(guī)，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制上下功夫。據(jù)了解，為了實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管工作規(guī)范化和程序化，2019年，我省在全國率先以省政府名義印發(fā)了《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》，明確了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管職責(zé)、預(yù)防內(nèi)控、監(jiān)督檢查、責(zé)任主體、責(zé)任追究等，為依法監(jiān)管醫(yī)保基金提供了政策依據(jù)。在制度建設(shè)方面，則在全國率先建立了由公安、衛(wèi)健等11個部門組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，實(shí)現(xiàn)了基金監(jiān)管部門聯(lián)動。省醫(yī)保局、省人社廳等8部門還聯(lián)合印發(fā)了《河北省社會保險基金安全責(zé)任追究辦法》，進(jìn)一步壓實(shí)了基金監(jiān)管責(zé)任。為鼓勵社會力量參與監(jiān)管，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作實(shí)施細(xì)則》，向社會公布舉報電話，對符合條件的舉報人予以獎勵。“一手建機(jī)制，一手抓檢查?！笔♂t(yī)保局持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動、省級飛行檢查、公開曝光典型違法案，并覆蓋到所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不斷促進(jìn)基金監(jiān)管從治標(biāo)向治本轉(zhuǎn)變。據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)計，2019年，我省共解除醫(yī)保定點(diǎn)1004家，暫停醫(yī)保定點(diǎn)1844家，追回醫(yī)?；?1.05億元，問責(zé)相關(guān)責(zé)任人32人，曝光典型案例729件，打擊欺詐騙保工作在全國排名第一。省紀(jì)委監(jiān)委將打擊欺詐騙保納入漠視群眾利益專項(xiàng)整治重要內(nèi)容，專門成立了醫(yī)保醫(yī)療專班。目前，我省打擊欺詐騙?！案邏骸睉B(tài)勢基本形成，欺詐騙保行為得到有效遏制，以往明目張膽的虛構(gòu)病人、套餐式掛床住院、營銷式拉人住院等現(xiàn)象明顯減少。“但與老百姓對醫(yī)療保障的期望相比，還有一定距離?！备邨澚罕硎?，今后，他們將以創(chuàng)新監(jiān)管方式、建立智能監(jiān)管平臺為抓手，推廣應(yīng)用基于大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控，提升信息化智能化監(jiān)管水平，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全過程實(shí)時監(jiān)控。“打擊欺詐騙保是一場遭遇戰(zhàn)，更是一場持久戰(zhàn)。我們還將進(jìn)一步健全部門聯(lián)動工作機(jī)制，完善打擊欺詐騙保重大案件聯(lián)合查處工作標(biāo)準(zhǔn)和流程，探索建立失信懲戒機(jī)制，真正構(gòu)建橫到邊、縱到底的醫(yī)保基金長效監(jiān)管機(jī)制?！备邨澚赫f。（河北日報記者 張淑會 崔叢叢）內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，本站只對上述內(nèi)容進(jìn)行整理，對文中陳述、觀點(diǎn)判斷保持中立，不對所包含內(nèi)容的準(zhǔn)確性、可靠性或完整性提供任何明示或暗示的保證，僅作參考。如有侵權(quán)，請及時聯(lián)系我們刪除。
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