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在醫(yī)療保障基金使用過程中，目前主要有哪些常見的違法違規(guī)行為？如何采取有針對性的常態(tài)化監(jiān)管措施？5月15日，在山東省政府新聞辦舉辦的新聞發(fā)布會上，山東省醫(yī)療保障局副局長王洪波給出回復。
當前，定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋饕婕霸\療服務、醫(yī)藥收費、醫(yī)保結算等環(huán)節(jié)。在診療服務環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、過度用藥，以及分解住院、掛床住院等問題。在醫(yī)藥收費環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換項目收費等問題。在醫(yī)保結算環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為將超出醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y算等問題。同時，部分定點醫(yī)藥機構還存在偽造、變造醫(yī)學文書、電子信息等資料，虛構醫(yī)藥服務項目等欺詐騙保行為。
參保人違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋饕憩F(xiàn)為將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用、重復享受醫(yī)保待遇、冒名就醫(yī)購藥、倒賣醫(yī)保藥品獲取非法利益等問題。
針對這些問題，山東省醫(yī)療保障局主要采取以下措施，不斷織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全防線。
一是“查”，做實檢查核查。近年來，省醫(yī)保局聚焦骨科、心血管內(nèi)科、血液凈化、醫(yī)學影像、臨床檢驗、康復等重點領域，每年在全省組織開展醫(yī)?；痫w行檢查，隨機抽取定點醫(yī)藥機構實施現(xiàn)場檢查，并加強跟蹤督辦，確保問題整改處理到位。同時，針對問題，舉一反三，在全省開展全面排查整治，達到開展一次檢查、規(guī)范一類行為、治理一個領域的目的。
二是“打”，嚴打欺詐騙保。對性質(zhì)惡劣、社會危害嚴重的欺詐騙保行為，省醫(yī)保局一直堅持“零容忍”態(tài)度，每年組織專項行動，實施重拳打擊。今年將聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等行為，繼續(xù)嚴打、重懲欺詐騙保，強化高壓震懾，讓違法犯罪行為付出慘重代價。
三是“防”，推進關口前移。首先，發(fā)揮智能監(jiān)控作用，加強醫(yī)院端事前自動提醒，將不合規(guī)費用攔截在醫(yī)務人員診療計費之初，預防和減少違法違規(guī)行為發(fā)生；加強醫(yī)保經(jīng)辦端事中智能審核，準確發(fā)現(xiàn)問題疑點、及時拒付違規(guī)基金，提升“技防”的精準度。其次，發(fā)揮社會監(jiān)督作用，持續(xù)開展政策宣傳，公開曝光典型案例，強化警示震懾，暢通舉報渠道，落實舉報獎勵，調(diào)動全民參與的積極性，提升“群防”的覆蓋面。第三，發(fā)揮自查自糾作用，壓實定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任，認真開展自查自糾，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務和收費行為，提升“自防”的主動性。
四是“合”，形成監(jiān)管合力。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立了常態(tài)化的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦工作機制，強化聯(lián)合懲治和行業(yè)系統(tǒng)治理。省醫(yī)保局主動加強與檢察機關、審判機關、公安機關的溝通協(xié)商，規(guī)范涉醫(yī)保詐騙案件的調(diào)查取證和協(xié)同配合。主動加強與紀檢監(jiān)察機關的溝通協(xié)作，依紀依規(guī)依法做好涉嫌違反黨紀和職務違法、職務犯罪問題線索的移送工作。通過強化分工合作，實現(xiàn)多方聯(lián)動，保障基金安全。
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