為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)相關(guān)文件，云南省醫(yī)療保障局、云南省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，明確舉報(bào)人須同時(shí)符合的5種條件、不予獎(jiǎng)勵(lì)的6種情形，將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)最高上限增加到20萬(wàn)元，對(duì)騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)追責(zé)情形給予明確。
云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)醫(yī)療保障基金行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)救助暫行辦法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》等法律法規(guī)及《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)），制定本細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于云南省各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）舉報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、以及參保人員等涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為或提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)的行為。舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司、由醫(yī)療保障部門(mén)聘請(qǐng)的第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)及其工作人員不適用本細(xì)則。
本實(shí)施細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌資金等專項(xiàng)基金。
鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)違法違規(guī)醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。
第三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)放。
上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)受理的跨地區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)或以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別調(diào)查處理的，相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第四條 按照“分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)擔(dān)”的原則，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，據(jù)實(shí)結(jié)算。醫(yī)療保障部門(mén)定期向本級(jí)財(cái)政部門(mén)提出獎(jiǎng)勵(lì)資金申請(qǐng)，財(cái)政部門(mén)審核同意后及時(shí)將資金撥付到醫(yī)療保障部門(mén)，醫(yī)療保障部門(mén)收到財(cái)政撥付的獎(jiǎng)勵(lì)資金后及時(shí)兌現(xiàn)到舉報(bào)人。
第二章 獎(jiǎng)勵(lì)條件
第五條 本實(shí)施細(xì)則所稱的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為主要包括：
?。ㄒ唬┥婕岸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)等方式，違法違規(guī)獲取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的；
8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的。
?。ǘ┥婕岸c(diǎn)零售藥店及其工作人員的違法違規(guī)行為
1.盜刷社會(huì)保障卡及醫(yī)保電子憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的。
?。ㄈ┥婕皡⒈Ｈ藛T的違法違規(guī)行為
1.偽造虛假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，違法違規(guī)獲取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。
?。ㄋ模┥婕搬t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法違規(guī)行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障基金的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的。
?。ㄎ澹┢渌`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為
第六條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)電話。同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、App等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。
第七條 舉報(bào)人可通過(guò)開(kāi)通的任何一種或多種渠道直接向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)直至國(guó)家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。
第八條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)遵循以下原則：
?。ㄒ唬﹥擅騼擅陨吓e報(bào)人分別對(duì)同一違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象。
?。ǘ┞?lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配，協(xié)商不成的平均分配。
?。ㄈ?duì)同一舉報(bào)人多處、多次舉報(bào)的同一違法違規(guī)行為，不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)同一舉報(bào)人提起的兩個(gè)或者兩個(gè)以上有包含關(guān)系的舉報(bào)事項(xiàng)，相同內(nèi)容部分不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)。
?。ㄋ模┳罱K認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；除舉報(bào)事項(xiàng)外，還認(rèn)定其他違法事實(shí)的，其他違法事實(shí)部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。
?。ㄎ澹┡e報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。匿名舉報(bào)人有獎(jiǎng)勵(lì)訴求的，應(yīng)當(dāng)承諾不屬于醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，并在舉報(bào)同時(shí)提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式。
第九條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：
?。ㄒ唬┯忻鞔_的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
?。ǘ┡e報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握；
?。ㄈ┡e報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
?。ㄋ模┡e報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
?。ㄎ澹┢渌婪ㄒ酪?guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
第十條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
?。ㄒ唬┡e報(bào)人為醫(yī)療保障部門(mén)工作人員或者受醫(yī)療保障部門(mén)委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
?。ㄋ模┡e報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
?。┢渌婪ㄒ酪?guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
第三章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)
第十一條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)舉報(bào)案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評(píng)定獎(jiǎng)勵(lì)金額。每起案件獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不得超過(guò)20萬(wàn)元。
第十二條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的1%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門(mén)查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，但每起案件舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)不超過(guò)最高限額。
按以上方式計(jì)算舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)不足500元的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。違法違規(guī)行為未造成基金損失，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。
第十三條 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的1.5%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門(mén)查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，但每起案件舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)不超過(guò)最高限額。
第十四條 對(duì)于舉報(bào)人舉報(bào)團(tuán)伙性、全省性違法違規(guī)線索經(jīng)查實(shí)，且已造成較大社會(huì)影響或者可能造成重大社會(huì)影響的，獎(jiǎng)勵(lì)金額原則上不少于1萬(wàn)元。
第四章 獎(jiǎng)勵(lì)程序
第十五條 本級(jí)受理或由上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)轉(zhuǎn)辦、交辦的舉報(bào)案件，獎(jiǎng)勵(lì)由做出最終處理決定的醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)辦理，獎(jiǎng)勵(lì)資金由同級(jí)財(cái)政部門(mén)予以保障。
第十六條 對(duì)舉報(bào)案件做出最終處理決定的醫(yī)療保障部門(mén)在立案查處完畢后，對(duì)符合本細(xì)則規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)條件的，應(yīng)按下列流程啟動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)程序。
?。ㄒ唬┽t(yī)療保障部門(mén)應(yīng)在15天內(nèi)，書(shū)面或電話告知符合本細(xì)則規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人有申請(qǐng)獎(jiǎng)勵(lì)的權(quán)利，并根據(jù)舉報(bào)人意愿啟動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)程序。
?。ǘ┡e報(bào)人應(yīng)在收到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)告知之日起30天內(nèi)提出申請(qǐng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的書(shū)面請(qǐng)求，逾期未提出獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)的，視為放棄獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)利。
?。ㄈ┽t(yī)療保障部門(mén)在收到舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)后，應(yīng)在45天內(nèi)提出獎(jiǎng)勵(lì)意見(jiàn)（包括獎(jiǎng)勵(lì)金額）并按照程序報(bào)批后，將獎(jiǎng)勵(lì)決定告知舉報(bào)人，對(duì)決定不予獎(jiǎng)勵(lì)的也要將理由一并告知舉報(bào)人。
?。ㄋ模┡e報(bào)人應(yīng)在收到獎(jiǎng)勵(lì)決定通知之日起2個(gè)月內(nèi)，由本人提供有效身份證明及接收獎(jiǎng)勵(lì)資金的銀行賬號(hào)到醫(yī)療保障部門(mén)確認(rèn)領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書(shū)、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。逾期不確認(rèn)領(lǐng)取的，視為主動(dòng)放棄獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)取消。
?。ㄎ澹┆?jiǎng)勵(lì)資金的支付按照國(guó)庫(kù)集中支付有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金采取非現(xiàn)金方式支付。
舉報(bào)人對(duì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額、等級(jí)有異議的，可在收到獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)之日起2個(gè)月內(nèi)，向?qū)嵤┡e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障部門(mén)提出復(fù)核請(qǐng)求。
第五章 監(jiān)督管理
第十七條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)要建立嚴(yán)格的審核、審批、監(jiān)督程序。發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門(mén)查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
第十八條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第十九條 嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第二十條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要建立并妥善保存舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)檔案，包括舉報(bào)記錄、立案及查處情況，獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)、獎(jiǎng)勵(lì)通知、獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取記錄、獎(jiǎng)金發(fā)放憑證等。
第二十一條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要定期對(duì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作進(jìn)行匯總、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
第六章 附 則
第二十二條 本實(shí)施細(xì)則所稱涉案金額是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入涉案金額計(jì)算。
第二十三條 本實(shí)施細(xì)則所稱時(shí)間天數(shù)均按自然日計(jì)算。
第二十四條 本實(shí)施細(xì)則由云南省醫(yī)療保障局、云南省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。
第二十五條 本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起施行?！对颇鲜♂t(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈云南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（云醫(yī)?！?019〕45號(hào)）同時(shí)廢止。
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